Für Ihre Patienten: Auswahl der richtigen Therapie für fortgeschrittenes Melanom

von Charles Bankhead, leitender Redakteur, MedPage Today. Rezensiert von Meredith McKean, MD, MPH, klinische Forscherin, Melanom- und Hautkrebsforschungsprogramm, Sarah Cannon Research Institute, Tennessee Oncology, Nashville

Zu Beginn des 21. Jahrhunderts lebten nur 10–15 % der Patienten mit fortgeschrittenem Melanom fünf Jahre, einige Schätzungen lagen sogar noch darunter. Heutzutage wird fast die Hälfte der Patienten mit neu diagnostiziertem fortgeschrittenem Melanom, die mit einer kombinierten Immuntherapie behandelt werden, fünf Jahre oder länger leben, und dieser Prozentsatz steigt weiter. Die verbesserten Aussichten sind zu einem großen Teil zwei Arten von Medikamenten zu verdanken: (1) zielgerichteten Wirkstoffen, die die Aktivität abnormaler Proteine, die durch genetische Mutationen in Tumoren entstehen, neutralisieren oder blockieren; und (2) Immuntherapie, die das Antikrebspotenzial des menschlichen Immunsystems freisetzt.

Keines dieser Medikamente ist ein Heilmittel gegen Melanome, und einige Patienten profitieren immer noch nicht von der Behandlung. Die Überlebensraten bei Melanomen verbessern sich jedoch weiter, da Ärzte und Forscher mehr über die Biologie und das Verhalten der Krankheit erfahren und erfahren, wie die neuen Therapien eingesetzt werden können, um für jeden Patienten das bestmögliche Ergebnis zu erzielen.

Gezielte Therapie

Etwa die Hälfte aller Melanome weist eine Mutation in einem Gen namens BRAF auf. Das Medikament Vemurafenib (Zelboraf) war das erste zugelassene Medikament, das das durch BRAF-Mutationen produzierte abnormale Protein blockiert. BRAF-positive Melanome sprechen häufig auf Vemurafenib an, die Reaktionen sind jedoch meist nur von kurzer Dauer. Dasselbe gilt auch für andere BRAF-Hemmer. Darüber hinaus sind die Medikamente mit verschiedenen Arten von Nebenwirkungen verbunden, insbesondere mit Hautproblemen, einschließlich einer Art von nicht-melanozytärem Hautkrebs.

Forscher fanden heraus, dass die Gabe eines zweiten Medikaments, das auf ein Gen namens MEK abzielt, die Reaktionen auf BRAF-Inhibitoren verbessert und die Nebenwirkungen verringert. Heute wurden drei verschiedene Kombinationstherapien zur Behandlung von Melanomen zugelassen, die gleichzeitig auf BRAF und MEK abzielen:

Die drei Kombinationstherapien sind nur für Melanome zugelassen, bei denen BRAF-Mutationen durch einen von der FDA zugelassenen Test nachgewiesen wurden.

Vemurafenib ist weiterhin zur alleinigen Behandlung zugelassen, wird jedoch nur in bestimmten Situationen eingesetzt, beispielsweise bei Melanomen, die unter einer Kombinationstherapie fortgeschritten sind, oder bei Patienten, die eine der Kombinationstherapien nicht einnehmen oder vertragen.

Immuntherapie

Diese Art der Therapie entstand als Ergebnis bahnbrechender Forschung, die zu einem Nobelpreis führte. Forscher entdeckten, dass das menschliche Immunsystem über eine Reihe von „Kontrollpunkten“ verfügt, die die Aktivität des Immunsystems drosseln, um Schäden an normalen Zellen und Geweben zu verhindern. Krebszellen kapern im Wesentlichen die Kontrollpunkte und verlangsamen oder schalten die Antikrebsaktivität des Immunsystems kontinuierlich ab.

Zwei Arten von Medikamenten, sogenannte Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICIs), haben nachweislich die Fähigkeit, die Interaktion von Krebszellen mit Checkpoints zu blockieren und es dem Immunsystem zu ermöglichen, eine energischere Antikrebsreaktion auszulösen. Ipilimumab (Yervoy) blockiert ein Protein namens CTLA-4, das dabei hilft, das Immunsystem unter Kontrolle zu halten. Pembrolizumab (Keytruda) und Nivolumab (Opdivo) zielen auf ein Protein namens PD-1 ab, eine andere Art „Ausschalter“ für Immunzellen.

Ipilimumab, Pembrolizumab und Nivolumab sind alle zur alleinigen Anwendung als Erstbehandlung bei fortgeschrittenem Melanom zugelassen. Tatsächlich werden Pembrolizumab und Nivolumab am häufigsten eingesetzt, da sie besser verträglich sind und möglicherweise stärkere Antikrebsreaktionen hervorrufen.

Nivolumab und Ipilimumab sind auch zur kombinierten Anwendung als Erstbehandlung bei fortgeschrittenem Melanom zugelassen. Nicht alle Melanome sprechen auf eine Immuntherapie an, aber die Wahrscheinlichkeit, eine dauerhafte, manchmal jahrelange Reaktion zu erreichen, ist bei einer Kombinationstherapie höher.

Melanome mit oder ohne BRAF-Mutationen sprechen auf eine Immuntherapie an, sodass ICIs als Erstbehandlung für die meisten Patienten mit fortgeschrittenem Melanom eingesetzt werden können. Diese Flexibilität ermöglicht es Krebsärzten, ICI und zielgerichtete Medikamente nacheinander bei BRAF-positiven Melanomen einzusetzen.

Patienten mit BRAF-positiven Tumoren sollten mit ihren Ärzten darüber sprechen, welche Therapieform in ihrer Situation am besten geeignet ist: eine gezielte Kombination gefolgt von einer Immuntherapie oder umgekehrt. Die Immuntherapie wird am häufigsten als Erstbehandlung bei fortgeschrittenem Melanom eingesetzt, aber beide Ansätze sind akzeptabel.

Kürzlich hat die FDA eine neue Immuntherapiekombination, Nivolumab und Relatlimab (Opdualag), für fortgeschrittenes Melanom zugelassen. Relatlimab blockiert die Aktivität eines weiteren Kontrollpunkts – dieses als LAG-3 bekannten. Patienten sollten mit ihrem Arzt darüber sprechen, ob diese Kombination für sie eine geeignete Option ist.

Klinische Versuche

Eine klinische Studie ist eine weitere sinnvolle Option für jemanden mit fortgeschrittenem Melanom. Derzeit laufen mehrere Versuche mit neuen Therapien und neuen Behandlungsstrategien (z. B. Kombinationen oder Sequenzierung). Wenn Sie mögliche Behandlungen mit Ihrem Arzt besprechen, fragen Sie unbedingt nach den derzeit verfügbaren klinischen Studien und ob eine solche für Sie geeignet sein könnte.

Lesen Sie frühere Teile dieser Serie:

Für Ihre Patienten: Was ist ein Melanom?

Für Ihre Patienten: Ist das, was Sie sehen, harmlos oder handelt es sich um ein Melanom?

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„Medical Journeys“ ist eine Reihe klinischer Ressourcen, die von Ärzten überprüft wurden und sich an Ärzte und andere medizinische Fachkräfte sowie an die Patienten richten, die sie betreuen. Jede Episode dieser 12-teiligen Reise durch einen Krankheitszustand enthält sowohl einen Leitfaden für Ärzte als auch eine herunterladbare/druckbare Patientenressource. „Medical Journeys“ zeichnen Ärzten und Patienten bei jedem Schritt den Weg vor und stellen kontinuierlich Ressourcen und Unterstützung bereit, während das Pflegeteam den Krankheitsverlauf steuert.

Charles Bankhead ist leitender Redakteur für Onkologie und deckt außerdem Urologie, Dermatologie und Ophthalmologie ab. Er kam 2007 zu MedPage Today. Folgen