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Wissenschaftliche Berichte Band 13, Artikelnummer: 12662 (2023) Diesen Artikel zitieren

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Das Überleben bei linksseitiger Herzklappenerkrankung (VHD; Aortenstenose [AS], Aorteninsuffizienz [AR], Mitralstenose [MS], Mitralinsuffizienz [MR]) bei Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses (OHCA) ist nicht bekannt. Wir haben alle Fälle von OHCA im schwedischen Register für Herz-Lungen-Wiederbelebung untersucht. Alle Grade der VHD, die vor dem OHCA diagnostiziert wurden, wurden einbezogen. Der Zusammenhang zwischen VHD und Überleben wurde mithilfe logistischer Regression, Gradientenverstärkung und Cox-Regression untersucht. Wir untersuchten die Zeit bis zum Herzstillstand, Komorbiditäten, das Überleben und den CPC-Score (Cerebral Performance Category). Wir schlossen 55.615 Patienten ein; 1948 mit AS (3,5 %), 384 AR (0,7 %), 17 MS (0,03 %) und 704 mit MR (1,3 %). Patienten mit MS wurden aufgrund der geringen Fallzahl nicht beschrieben. Die Zeit von der VHD-Diagnose bis zum Herzstillstand betrug 3,7 Jahre bei AS, 4,5 Jahre bei AR und 4,1 Jahre bei MR. ROSC trat bei 28 % mit AS, 33 % mit AR, 36 % mit MR und 35 % ohne VHD auf. Die Überlebensrate nach 30 Tagen betrug 5,2 %, 10,4 %, 9,2 % bzw. 11,4 % bei AS, AR, MR und ohne VHD. Es gab keine Überlebenden bei Menschen mit AS, die Asystolie oder PEA aufwiesen. Die CPC-Werte unterschieden sich nicht zwischen denen mit VHD und denen ohne VHD. Das Odds Ratio (OR) für MR und AR zeigte keinen Unterschied im Überleben, während AS einen OR von 0,58 (95 %-KI 0,46–0,72) gegenüber keinem VHD aufwies. AS ist bei OHCA mit einer halbierten Überlebensrate verbunden, während AR und MR das Überleben nicht beeinflussen. Überlebende mit AS haben neurologische Ergebnisse, die mit Patienten ohne VHD vergleichbar sind.

Herzklappenerkrankungen (VHD) sind eine immer häufiger auftretende Erkrankung, wobei die Aortenstenose (AS) weltweit die häufigste Herzklappenläsion ist1,2,3. Linksseitige Klappenläsionen sind mit einer hohen Mortalität verbunden und es gibt derzeit keine wirksamen Medikamente, die das Fortschreiten der Krankheit aufhalten oder umkehren4. Zu den Risikofaktoren für linksseitige Klappenläsionen, insbesondere Aortenstenose, gehören Alter, hoher LDL-Cholesterinspiegel, hoher Lipoprotein(a)-Wert, Fettleibigkeit, Bluthochdruck, Diabetes und Nierenfunktionsstörung5. Personen mit linksseitigen Klappenläsionen weisen typischerweise erhebliche Komorbiditäten auf, insbesondere Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit und Vorhofflimmern2.

Die 5-Jahres-Sterblichkeitsrate bei AS liegt bei etwa 50 %, sodass die Erkrankung genauso tödlich ist wie metastasierende Krebserkrankungen6. Aorteninsuffizienz und Mitralläsionen sind ebenfalls mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden7,8. Linksseitige Klappenläsionen, insbesondere Aortenstenose, sind mit einem erhöhten Risiko für einen plötzlichen Herzstillstand (SCA) und Tod (SCD) verbunden. Die jährliche Inzidenz von SCD liegt bei Patienten mit Aortenstenose zwischen 0,3 % und 3 %9,10 und eine Studie zeigte, dass die kumulative Inzidenz von SCD nach 8 Jahren 14 % betrug11.

Bei plötzlichem Herzstillstand können alle linksseitigen Klappenläsionen die Thoraxkompression aufgrund der hämodynamischen Folgen der Stenose oder Regurgitation (oder beider) unwirksam machen. Darüber hinaus gehen Klappenläsionen typischerweise mit erheblichen Komorbiditäten einher, und das Vorhandensein einer linksseitigen Klappenläsion kann ein Hinweis darauf sein, dass eine Wiederbelebung vergeblich ist. Tatsächlich zeigte eine frühere Studie an Patienten mit Herzstillstand im Krankenhaus (IHCA), dass die Wahrscheinlichkeit eines ROSC (Rückkehr des spontanen Kreislaufs) bei Patienten mit AS im Vergleich zu Patienten ohne diese Erkrankung um 90 % geringer war12. Unter diesem Vorwand könnten Ärzte Bedenken haben, bei Patienten mit linksseitigen Läsionen eine Wiederbelebung einzuleiten.

Das Ausmaß, in dem linksseitige Klappenläsionen das Überleben bei einem Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses (OHCA) beeinflussen, ist unbekannt. Wir haben das schwedische Register für Herz-Lungen-Wiederbelebung (SRCR) verwendet, um den Zusammenhang zwischen linksseitiger VHD und Merkmalen und Überleben bei OHCA zu untersuchen, mit Schwerpunkt auf Aortenstenose.

Wir haben den SRCR verwendet, um alle Fälle von OHCA im Zeitraum 2010 bis 2020 einzubeziehen. Das Register wurde bereits zuvor beschrieben13. Das SRCR ist ein landesweites Qualitätsregister, das 1990 ins Leben gerufen wurde. Alle Krankenwagenorganisationen in Schweden meldeten während des Untersuchungszeitraums Fälle von OHCA an das Register. Das Register verwendet für die Berichterstattung den Utstein-Stil. Wir haben alle Fälle von OHCA eingeschlossen, bei denen im Zeitraum vom 1. Januar 2010 bis zum 31. Dezember 2020 ein Wiederbelebungsversuch unternommen wurde. Die Definition von OHCA im Register ist ein Herzstillstand, der außerhalb der Krankenhausmauern auftritt. Der anfängliche (präsentierende) Rhythmus basiert in den allermeisten Fällen auf dem ersten aufgezeichneten Elektrokardiogramm, und in einer Minderheit der Fälle erfolgt die Abfrage von AED-Berichten (automatische externe Defibrillatoren). Der anfängliche Rhythmus wurde als Kammerflimmern oder pulslose ventrikuläre Tachykardie (VF/pVT), pulslose elektrische Aktivität (PEA) oder Asystolie kategorisiert. Kritische Zeitintervalle (Verzögerung vom Kollaps bis zum Notruf, No-Flow-Zeit, d. h. Zeit vom Kollaps bis zur HLW, Zeit bis zur Defibrillation, Zeit bis zum Einsatz und Eintreffen des Rettungsdienstes) werden gemeldet.

Die schwedischen Register für stationäre und ambulante Patienten sind landesweite staatliche Datenbanken, die alle Primär- und Sekundärdiagnosen erfassen, die in stationären und ambulanten Kliniken in ganz Schweden erfasst werden. Das stationäre Register enthält alle stationären Patientenakten seit dem Jahr 1987 und wurde validiert14. Das Ambulanzregister enthält alle ambulanten Klinikbesuche seit 2002. In jedem Register stehen die Hauptdiagnose und bis zu 20 Nebendiagnosen zur Verfügung. Diagnosen werden anhand der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) klassifiziert.

Die Medikamente wurden aus dem schwedischen Register für verschreibungspflichtige Medikamente abgerufen, das alle seit 2005 ausgestellten Rezepte enthält. Wir haben die ab dem 1. Januar 2008 ausgestellten Rezepte nach den Klassen „Anatomische Therapeutische Chemikalien“ (ATC) abgerufen.

Zur Erhebung sozioökonomischer Daten, z. B. Einkommen, Bildung usw., wurde die Datenbank LISA (longitudinal Integrated Database for Health Insurance and Labour Market Studies) genutzt.

Alle diese Datenbanken wurden mit dem SRCR unter Verwendung der eindeutigen 12-stelligen persönlichen Identifikationsnummer zusammengeführt, die allen schwedischen Staatsbürgern zugewiesen wurde.

Erworbene Aortenstenose (AS) wurde als ICD-Code I350 oder I352, Aorteninsuffizienz (AR) als I351, Mitralstenose (MS) als I342 und Mitralinsuffizienz (MR) als I340 oder I341 definiert. Das erste Datum für diese Diagnosen (in primärer oder sekundärer Position) wurde aus dem stationären Register abgerufen. Patienten, die mit einer dieser Diagnosen entlassen wurden, wurden als Patienten mit dieser Erkrankung eingestuft. Kombinierte Läsionen wurden nicht bewertet (die Gruppierung basierte auf der ersten erfassten Klappenläsion).

Der primäre Endpunkt war das Überleben nach 30 Tagen. Das sekundäre Ergebnismaß war die neurologische Funktion, gemessen anhand des CPC-Scores (Cerebral Performance Category). Der CPC-Score wurde bei der Entlassung ermittelt und reichte von 1 bis 5 (1, keine Folgeerscheinungen; 2, leichte Folgeerscheinungen; 3, schwere Folgeerscheinungen; 4, vegetativer Zustand; 5, hirntot).

Patientenmerkmale werden anhand von Mittelwerten, Standardabweichungen, Medianwerten und Interquartilbereichen beschrieben. An den Basisdaten wurden keine Hypothesentests durchgeführt, da diese die gesamte Bevölkerung mit OHCA in Schweden während des Zeitraums umfassen. Begleiterkrankungen vor und nach der Diagnose jeder Herzklappenerkrankung wurden auf kardiovaskuläre Diagnosen hin untersucht (z. B. ICD-Kapitel I00 bis I99).

Die Zeit von der Diagnose einer VHD bis zum Herzstillstand wurde anhand der Cox-bereinigten Überlebenskurven bewertet. Es wurden Anpassungen für Alter und Geschlecht vorgenommen. Die logistische Regression wurde verwendet, um das 30-Tage-Überleben als binäres Ergebnis zu modellieren, und wurde an Geschlecht, Alter, Ort, Zeit ohne Blutfluss und anfänglichen Rhythmus angepasst. Das Überleben wurde für jede Klappenläsion anhand von Patienten ohne VHD als Referenzgruppe bewertet. Für jede Klappenläsion haben wir außerdem die relative Variablenbedeutung15 von 450 möglichen Prädiktoren berechnet. Die Variablenwichtigkeit ist ein Maß dafür, wie wichtig jeder Prädiktor ist und wird anhand der Wichtigkeit der Permutationsgenauigkeit berechnet. Daher wird die Variablenwichtigkeit als Unterschied in der Vorhersagegenauigkeit vor und nach der Permutierung der Variablen gemessen16. Der Zweck dieser Analyse bestand darin, zu bewerten, ob sich die Überlebensdeterminanten zwischen den Gruppen unterschieden.

Alle Methoden und Verfahren wurden in Übereinstimmung mit den Richtlinien und Vorschriften durchgeführt.

Die Studie wurde von der schwedischen Ethikprüfungsbehörde genehmigt. Alle Patienten haben ihr Einverständnis zur Teilnahme am Register gegeben.

Wir schlossen 55.615 Patienten ein, von denen 1948 an AS, 384 an AR, 17 an MS und 704 an MR litten. Patienten mit MS werden aufgrund der geringen Fallzahlen im Folgenden nicht beschrieben.

Abbildung 1A zeigt Cox-bereinigte Überlebenskurven (Überlebenszeit zeigt die Zeit von der Klappendiagnose bis zum Herzstillstand). Die angepasste mittlere Zeit von der Klappendiagnose bis zum Herzstillstand betrug 3,7 Jahre (1348,5 Tage) bei AS, 4,5 Jahre (1652,5 Tage) bei AR und 4,1 Jahre (1513 Tage) bei MR. Abbildung 1B–D zeigt frühere (d. h. vor der VHD-Diagnose) und dazwischenliegende (d. h. nach der VHD-Diagnose, aber vor dem Herzstillstand entstandene) Komorbiditäten. Bluthochdruck war die häufigste Erkrankung vor der Klappendiagnose und trat bei 66 % der Patienten, die AS entwickelten, bei 55 % bei AR und bei 56 % bei MR auf. Herzinsuffizienz war vor der Diagnose von MR (63 %) und AR (42 %) häufiger als AS (39 %). Ungefähr jeder Fünfte entwickelte nach der Diagnose der jeweiligen Klappenläsion eine Herzinsuffizienz. In allen Gruppen waren Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit und Vorhofflimmern die häufigsten Komorbiditäten, die nach der Diagnose der Herzklappenläsion auftraten (Abb. 1B–D). Aortenaneurysmen kamen bei Patienten mit AR etwa viermal häufiger vor. Patienten mit MR hatten häufiger Vorhofflimmern und ischämische Herzerkrankungen.

Cox passte die Überlebenskurven von der Klappendiagnose bis zum Herzstillstand sowie die gleichzeitig bestehenden und dazwischenliegenden Zustände bei der Klappendiagnose an. (A) Cox-bereinigte Überlebenskurven für die Zeit von VHD bis zum Herzstillstand. (B–D) Vorherige (d. h. vor der VHD-Diagnose) und dazwischenliegende (d. h. nach der VHD-Diagnose) gleichzeitig bestehende Erkrankungen. AS = Aortenstenose; AR = Aorteninsuffizienz; MR = Mitralinsuffizienz. Vorerkrankungen sind als Komorbiditäten definiert, die vor dem Krankenhausaufenthalt wegen einer Herzklappenerkrankung vorhanden waren. Unter Zwischenerkrankungen versteht man Zustände, die nach einem Krankenhausaufenthalt wegen einer Herzklappenerkrankung vor dem Herzstillstand auftreten.

Etwa ein Drittel aller Patienten in allen Gruppen waren weiblich (Tabelle 1). Das mittlere Alter beim Herzstillstand betrug 80,3 Jahre für Patienten mit AS, 73,6 Jahre für Patienten mit AR, 75,6 Jahre für Patienten mit MR und 68,3 Jahre für Patienten ohne Herzklappenerkrankung. Kardiovaskuläre Ursachen waren die zugrunde liegende Ursache bei 83,0 % der Patienten mit AS, 82,7 % bei AR, 84,1 % bei MR und 61,2 % bei Patienten ohne Herzklappenerkrankung. In Bezug auf die Uhrzeit trat der Herzstillstand in allen Gruppen zwischen 7 und 12 Uhr am häufigsten auf, wobei etwa jeder dritte Fall in dieser Zeit auftrat (Tabelle 1 und ergänzende Abbildung 1). Die überwiegende Mehrheit aller Fälle trat zu Hause auf, mit kleinen Unterschieden zwischen den Gruppen.

Die mittlere Zeit vom Herzstillstand bis zum Beginn der HLW betrug 3 Minuten bei AS, 3 Minuten bei AR, 3,5 Minuten bei MR und 3 Minuten bei Patienten ohne Herzklappenerkrankung. Die Zeit bis zur ersten Defibrillation betrug 17 Minuten für AS, 14 Minuten für AR, 15,5 Minuten für MR und 15 Minuten für diejenigen ohne VHD. Die Zeit bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes betrug 12 Minuten für AS, AR, MR und 13 Minuten für diejenigen ohne VHD. Die Zeit bis zum ROSC betrug 15, 13, 15, 15 Minuten für AS, AR, MR bzw. diejenigen ohne VHD.

Der anfängliche Rhythmus war VF/pVT bei 21,2 % bei AS, 26,7 % bei AR, 31,8 % bei MR und 23,1 % bei Patienten ohne VHD. Was die Komorbiditäten (zum Zeitpunkt des Herzstillstands) bei Patienten mit AS betrifft, so hatten 79,5 % Bluthochdruck, 60,2 % Herzinsuffizienz, 50,9 % chronische koronare Herzkrankheit, 49,0 % Vorhofflimmern, 34,9 % Diabetes und 35,8 % Diabetes Dyslipidämie.

Tabelle 2 zeigt grobe Überlebensparameter. Bei 34,6 % der Patienten mit AS, 41,7 % der AR-Patienten, 44,9 % der MR-Patienten und 45,1 % der Patienten ohne VHD wurde bei Ankunft im Krankenhaus eine Rückkehr des spontanen Kreislaufs (ROSC) beobachtet. Ungefähr 9 % der Patienten mit AS, AR und MR waren bei der Ankunft im Krankenhaus bei Bewusstsein, verglichen mit 11 % bei Patienten ohne Herzklappenerkrankung (die Rate fehlender Herzklappen war hoch, wie in Tabelle 2 dargestellt). ROSC trat zu jedem Zeitpunkt bei 27,5 % der Patienten mit AS, 33,3 % der Patienten mit AR, 36,4 % der Patienten mit MR und 34,7 % der Patienten ohne VHD auf. Die Überlebensrate nach 30 Tagen betrug 5,2 % bei AS, 10,4 % bei AR, 9,2 % bei MR und 11,4 % bei Patienten ohne VHD. Die Ein-Jahres-Überlebensrate betrug 3,9 %, 8,1 %, 8,1 % bzw. 10,2 % bei AS, AR, MR und ohne VHD.

Abbildung 2 zeigt die ROSC-, Krankenhausaufenthalts- und Überlebensraten nach 30 Tagen im Verhältnis zur Zeit ohne Blutfluss. Die ROSC-, Krankenhauseinweisungs- und 30-Tage-Überlebensraten waren bei Menschen mit AS deutlich niedriger als bei Menschen ohne AS. Bei Personen ohne AS sanken die ROSC-Raten von 40,1 %, als die HLW in < 3 Minuten begann, auf 20,0 %, als die HLW in 19–20 Minuten begann. Die entsprechenden Zahlen für diejenigen mit AS lagen bei 29,4 % bzw. 8,9 %. Die Überlebensraten für Menschen mit AS waren durchweg sehr niedrig. Bei der Mehrheit (56 %) der Patienten mit AS betrug die Verzögerung bis zur Wiederbelebung ≥ 3 Minuten; Die Überlebensrate betrug bei diesen Patienten 1,2 % bis 3,9 %. Bei Patienten, bei denen die Verzögerung bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes mehr als 11 Minuten betrug, betrug die Überlebensrate 11,5 % bei Patienten ohne AS und 3,9 % bei Patienten mit AS, wenn mit der HLW innerhalb von < 3 Minuten begonnen wurde. Ergänzende Abbildung 2 zeigt ROSC, Krankenhausaufenthalte und Überlebensraten bei Menschen mit AS im Verhältnis zum Anfangsrhythmus. Offensichtlich gab es praktisch keine Überlebenden bei Menschen mit AS, die Asystolie oder PEA aufwiesen, wenn die Zeit ohne Blutfluss länger als 10 Minuten betrug. Die ergänzenden Abbildungen 3 bis 6 zeigen entsprechende Zahlen für AR und MR.

ROSC-, Krankenhausaufenthalts- und 30-Tage-Überlebensraten in Bezug auf den Aortenstenosestatus. Rohe ROSC-, Krankenhausaufenthalts- und 30-Tage-Überlebensraten bei Patienten mit AS und solchen ohne VHD.

Das Kurz- und Langzeitüberleben war bei Patienten ohne VHD am höchsten (Abb. 3A). Die Überlebensrate sank bei AR und MR innerhalb der ersten Tage auf etwa 10 %, danach war die Überlebensrate bei Patienten mit AR tendenziell höher. Alle 17 Patienten mit MS starben am ersten Tag. Patienten mit AS hatten unter den anderen linksseitigen Klappenläsionen die schlechteste Überlebensrate. Abbildung 3B zeigt Kaplan-Meier-Kurven für Patienten mit AS im Verhältnis zum Alter.

Kaplan Meier kämpft ums Überleben nach einem Herzstillstand. Kaplan-Meier-Kurven, die das Kurz- und Langzeitüberleben beschreiben, geschichtet nach (a) VHD-Status und (b) Altersgruppe bei Patienten mit AS. Beachten Sie, dass die Y-Achsen abgeschnitten sind.

Abbildung 4A–B zeigt die CPC-Werte der Überlebenden. CPC-Score 1 (keine neurologischen Folgen) wurde bei 72,0 % der Patienten mit AS, 88,9 % der Patienten mit AR, 70,0 % der Patienten mit MR und 75,7 % der Patienten ohne Herzklappenerkrankung beobachtet. Die alters- und geschlechtsbereinigten Chancenverhältnisse für das Überleben mit CPC-Score 1 unterschieden sich weder bei AS, AR noch MR (alle im Vergleich zu keinem VHD). Bei Patienten im Alter von 61–70 Jahren mit AS hatte kein Überlebender einen CPC-Score von schlechter als 2.

Bewertung der Kategorie „Gehirnleistung“. Verteilung des CPC-Scores in Bezug auf (A) VHD-Status und (B) Altersgruppe bei Patienten mit AS. Die Quotenverhältnisse werden an Alter und Geschlecht angepasst.

Abbildung 5A–D zeigt die Gesamtüberlebenswahrscheinlichkeit in jeder Klappengruppe bzw. in 18 Untergruppen (Abb. 5B–D).

A–D Angepasste Überlebenswahrscheinlichkeit insgesamt und in Untergruppen. AS = Aortenstenose. AR = Aorteninsuffizienz. MR = Mitralinsuffizienz. Logistische Regression für das 30-Tage-Überleben in der Gesamtkohorte (A) und den Untergruppen (B–D). Die Modelle in (B–D) wurden hinsichtlich Alter, Geschlecht, Anfangsrhythmus, Ort und Zeit ohne Fluss angepasst.

Die Gesamtquotenverhältnisse (Abb. 5A) wurden sequentiell angepasst. Im Vergleich zu Patienten ohne VHD zeigten Patienten mit MR und AR keinen statistisch signifikanten Unterschied im Überleben, während Patienten mit AS Odds Ratios von 0,57 in Modell 1 (95 %-KI 0,46–0,70) und 0,57 in Modell 2 (95 %-KI 0,46–0,70) aufwiesen. 0,69) und 0,58 in Modell 3 (95 %-KI 0,46–0,72).

Der Zusammenhang zwischen AS (Abb. 5B) und dem 30-Tage-Überleben wurde durch Alter, Geschlecht, Zeugenstatus oder gleichzeitig bestehende Erkrankungen nicht signifikant verändert. Das niedrigste Überlebenschancenverhältnis (beurteilt durch Punktschätzungen) wurde jedoch in der Untergruppe der Patienten mit PEA festgestellt, die ein Chancenverhältnis von 0,34 (95 %-KI 0,14–0,67) aufwiesen.

In Bezug auf AR zeigte keine Untergruppe einen signifikanten Unterschied in der 30-Tage-Überlebensrate, obwohl die Konfidenzintervalle breit waren (Abb. 5C).

Bei der MR (Abb. 5D) lag die Mehrheit aller Punktschätzungen unter 1,0, was auf eine geringere Überlebenswahrscheinlichkeit schließen lässt. Während es in der Gesamtanalyse keinen Unterschied im Überleben zwischen MR und keinem VHD gab, stellen wir fest, dass bei Patienten im Alter von ≥ 65 Jahren, solchen mit kardialer Ätiologie, VF/pVT und Patienten mit Vorhofflimmern das Überleben schlechter war (~ 30 %). geringere Wahrscheinlichkeit) bei Patienten mit MR im Vergleich zu Patienten ohne VHD.

Es gab keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Überlebensdeterminanten bei AS, AR und MR (ergänzende Abbildung 7).

Im Mittelpunkt der Wiederbelebung steht das Ziel, den Fluss durch den linksventrikulären Ausflusstrakt zu maximieren, um einen kritischen zerebralen und myokardialen Perfusionsdruck zu erzeugen, bis die Durchblutung wiederhergestellt werden kann. Linksseitige Klappenläsionen, insbesondere AS, verringern vermutlich die Effizienz der Thoraxkompression. AS ist die häufigste Klappenläsion in der westlichen Welt und keine frühere Studie hat den Zusammenhang zwischen AS und dem Überleben bei OHCA aufgeklärt. Wir präsentieren die bislang größte Studie zu AS, AR, MS und MR bei OHCA, an der insgesamt 3.053 Patienten mit linksseitigen Klappenläsionen und 52.562 Patienten ohne VHD teilnahmen.

Das Hauptergebnis unserer Studie ist, dass Patienten mit AS eine um 42 % geringere Überlebenswahrscheinlichkeit hatten als Patienten ohne VHD, und dass Patienten mit AS mit PEA eine um 66 % geringere Überlebenswahrscheinlichkeit hatten als Patienten ohne Klappenläsionen. Allerdings zeigten Patienten mit MR und AR keinen Unterschied im Überleben im Vergleich zu Patienten ohne Läsionen. Dennoch unterschied sich das neurologische Ergebnis bei Überlebenden mit AS nicht im Vergleich zu anderen Patienten. Unsere Daten legen nahe, dass die erstgenannte Gruppe nicht von Wiederbelebungsversuchen ausgeschlossen werden sollte, da Patienten mit AS, die OHCA überleben, eine gleichwertige neurologische Funktion haben wie Patienten ohne VHD. Wir zeigen auch, dass die Zeit von der Diagnose der Klappenläsion bis zum Herzstillstand bei AS erheblich kürzer ist (3,7 Jahre) als bei AR und MR (4,5 Jahre bzw. 4,1 Jahre), was darauf hindeutet, dass AS anfälliger für Herzstillstand ist. obwohl diese Schlussfolgerung vorzugsweise aus Analysen abgeleitet werden sollte, die Patienten einschließen, die keinen Herzstillstand entwickeln.

In einer früheren Studie wurden 51 Patienten mit AS untersucht, die im Krankenhaus einen Herzstillstand erlitten12. Es wurde berichtet, dass bei Patienten mit Aortenklappenstenose die Wahrscheinlichkeit eines anhaltenden ROSC um 90 % geringer war, die Wahrscheinlichkeit, bis zur Entlassung zu überleben, um 86 % geringer war und die Überlebenswahrscheinlichkeit bei CPC-Score 1 oder 2 um 84 % geringer war. Eine solch düstere Prognose konnten wir in einer Stichprobe nicht beobachten mit 1948 Fällen von AS, bei denen ein OHCA auftrat. Während wir also von einer geringeren Überlebensrate bei Patienten mit AS berichten, ist die Überlebensrate in unserer Kohorte im Vergleich zur Studie zu IHCA deutlich besser. Darüber hinaus berichtete diese Studie auch über einen abgestuften Zusammenhang zwischen dem Grad der Aortenstenose und dem Überleben, was einige Beweise für unsere Hypothese liefert.

Es ist auch wichtig zu beachten, dass MR und AR relativ weit verbreitet waren, aber keinen Einfluss auf das Überleben hatten. Es ist schwierig, diese Ergebnisse zu erklären, da wir davon ausgingen, dass eine Herzklappeninsuffizienz auch zu einer verminderten zerebralen und myokardialen Perfusion führen würde, was letztendlich zu schlechteren Ergebnissen führen würde. Während MR und AR bei Probanden, deren Schlagvolumen von ventrikulären Kontraktionen abhängt, einen negativen hämodynamischen Effekt haben, kann daher spekuliert werden, dass die treibenden Kräfte der Zirkulation während der Wiederbelebung möglicherweise weniger empfindlich auf Klappeninsuffizienz reagieren, obwohl dies höchst spekulativ ist. Darüber hinaus ist es offensichtlich, dass MS in diesem Umfeld sehr selten ist, da über einen Zeitraum von 10 Jahren landesweiter Überwachung von Herzstillständen nur 17 Fälle registriert wurden.

Wir stellen außerdem fest, dass Patienten mit AS möglicherweise noch zeitkritischer sind als Patienten ohne AS (Abb. 2). Mit zunehmender Zeit bis zur Wiederbelebung sinkt die Überlebensrate bei Patienten ohne AS allmählich von 15,6 % (bei einer Verzögerung von < 3 Minuten bis zur Wiederbelebung) auf 2,1 % (bei einer Verzögerung von 19–21 Minuten bis zur Wiederbelebung). Bei Patienten mit AS hingegen lag die Überlebensrate bereits nach einer Verzögerung von 3–6 Minuten bis zur Wiederbelebung bei 2,5 %. Allerdings beobachteten wir unerwartete Ergebnisse im Hinblick auf die grobe Überlebenszeit im Verhältnis zur Zeit bis zur Herz-Lungen-Wiederbelebung und zu den Reaktionszeiten des Rettungsdienstes, wobei die Überlebensrate höher war, wenn die Herz-Lungen-Wiederbelebung spät begann und der Rettungsdienst später eintraf. Wir gehen davon aus, dass dies auf eine Selektionsverzerrung zurückzuführen ist, da sich das Rettungspersonal dafür entscheidet, die Wiederbelebungsversuche in Fällen fortzusetzen, in denen die Bedingungen bei ihrer Ankunft am Unfallort als günstig empfunden wurden (z. B. wenn eine qualitativ hochwertige HLW durch Unbeteiligte beobachtet wird). Das Gesamtüberleben war jedoch mit zunehmender EMS-Reaktionszeit geringer.

Diese Studie zeigt deutlich, dass Patienten mit AS, die an PEA oder Asystolie leiden, praktisch keine Überlebenschance haben (ergänzende Abbildung 2), unabhängig von der No-Flow-Zeit. Dies könnte als wertvoller klinischer Prädiktor bei der Behandlung von Patienten mit OHCA und einer Vorgeschichte von Krankenhausaufenthalten wegen Aortenstenose dienen; diejenigen mit PEA oder Asystolie werden höchstwahrscheinlich sterben.

Die Tatsache, dass Patienten mit AS eine geringere Überlebensrate haben, aber keinen Unterschied in der neurologischen Funktion unter den Überlebenden aufweisen, lässt darauf schließen, dass diejenigen mit AS und einer sehr schlechten Prognose sterben und die stärkeren Patienten zum CPC-Score beitragen. Dies wurde anhand der rohen Überlebensraten deutlich, die bei AS 5,2 % und bei Patienten ohne Klappenläsionen 11,4 % betrugen.

Wir untersuchten auch, ob es unter den 18 ausgewählten Untergruppen eine Untergruppe gab, bei der sich der Zusammenhang zwischen AS und Überleben im Vergleich zur Gesamtschätzung unterschied. Der einzige deutliche Unterschied wurde bei Patienten mit PEA festgestellt, die eine sehr schlechte Überlebensrate aufwiesen. Wir haben weder für AR noch für MR signifikante Unterschiede festgestellt.

Auch hinsichtlich der relativen Bedeutung einer sehr großen Anzahl von Prädiktoren (n = 460) für das Überleben konnten wir keinen Unterschied feststellen. Dies ist klinisch wichtig, da es nahelegt, dass bei allen hier untersuchten Patientengruppen das gleiche Management und der gleiche Fokus angewendet werden können, ohne dass die Überlebenswahrscheinlichkeit beeinträchtigt wird. Der anfängliche Rhythmus, das Alter, frühe Kreislaufzeichen und kritische Zeitintervalle sind von entscheidender Bedeutung und stellen die Auswirkungen aller Komorbiditäten, Behandlung, verwendeten Medikamente, sozioökonomischen Status usw. in den Schatten.

Dies ist die bislang größte Studie, die den Einfluss linksseitiger Klappenläsionen auf das Überleben bei OHCA untersucht. Hinsichtlich des Ermittlungsgrads ist das stationäre Register vollständig und erfasst jeden einzelnen Fall, der mit einem der in der aktuellen Studie verwendeten ICD-10-Codes entlassen wurde. Mithilfe der ICD-10-Codes ist es uns jedoch nicht möglich, den Schweregrad der Klappenläsion einzustufen (wofür echokardiographische Parameter erforderlich wären). Dies ist eine Einschränkung der aktuellen Studie. Daher stellen die erhaltenen Koeffizienten den durchschnittlichen Bevölkerungseffekt dar (dh den durchschnittlichen Gesamtzusammenhang zwischen der Läsion und dem Ergebnis). Es ist wahrscheinlich, dass diejenigen mit schweren Läsionen (insbesondere schwere AS und MS) die Schätzungen beeinflussen. Bemerkenswert ist, dass etwa 60 % der Patienten mit AS eine Herzinsuffizienz hatten, was darauf hindeutet, dass es sich nicht nur um Patienten mit leichter AS handelte, die zufällig in einem Echokardiogramm festgestellt wurden. Darüber hinaus gilt die gleiche Einschränkung für die routinemäßig verwendete Definition von Herzinsuffizienz, nämlich die verwendeten ICD-9- und ICD-10-Codes für die Krankenhauseinweisung bei Herzinsuffizienz, die weder den Schweregrad noch die systolische oder diastolische Funktion berücksichtigt14,17,18,19. Außerdem lagen uns keine Daten zum chirurgischen oder kathetergestützten Aortenklappenersatz vor, bei denen es sich um Eingriffe handelt, die das Überleben von Patienten mit AS wahrscheinlich verbessern. Abschließend ist zu beachten, dass es in beiden Gruppen zu Fehlklassifizierungen kommen kann. Fälle, die als Nicht-AS-Fälle eingestuft werden, können tatsächlich eine nicht diagnostizierte AS aufweisen. In solchen Fällen handelt es sich eher um weniger schwerwiegende Läsionen, die weniger Symptome verursachen. Diese Studie zeigt jedoch den Zusammenhang bekannter Läsionen zum Zeitpunkt des Herzstillstands.

Wir zeigen, dass AS die linksseitige Läsion ist, die am schnellsten zu einem Herzstillstand führt, und dass sich die Überlebensrate bei Patienten mit Aortenstenose ungefähr halbiert, obwohl die neurologischen Ergebnisse bei Überlebenden mit AS mit denen ohne Läsion vergleichbar sind. Bei Patienten mit Aortenklappenstenose sollte die Wiederbelebung nicht vorenthalten werden, auch wenn die Prognose bei Patienten mit PEA oder Asystolie sehr schlecht ist. Aorteninsuffizienz und Mitralinsuffizienz scheinen keinen wesentlichen Einfluss auf das Überleben bei OHCA zu haben und sollten daher keinen Einfluss auf die Entscheidung haben, Wiederbelebungsversuche zurückzuhalten oder einzuleiten.

Die Daten, die die Ergebnisse dieser Studie stützen, sind im SRCR, im schwedischen Register für stationäre und ambulante Patienten, im schwedischen Register für verschreibungspflichtige Arzneimittel und in der LISA-Datenbank verfügbar. Für die Verfügbarkeit dieser Daten gelten Einschränkungen, da sie für die aktuelle Studie unter Lizenz verwendet wurden und daher aus ethischen Gründen nicht öffentlich zugänglich sind.

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Dr. Deepak L. Bhatt gibt die folgenden Beziehungen bekannt – Beirat: Boehringer Ingelheim, Cardax, CellProthera, Cereno Scientific, Elsevier Practice Update Cardiology, Janssen, Level Ex, Medscape Cardiology, MyoKardia, NirvaMed, Novo Nordisk, PhaseBio, PLx Pharma, Regado Biowissenschaften, Stasys; Vorstand: Boston VA Research Institute, Gesellschaft für kardiovaskuläre Patientenversorgung, TobeSoft; Vorsitzender: Erster Vorsitzender des Quality Oversight Committee der American Heart Association; Datenüberwachungsausschüsse: Baim Institute for Clinical Research (ehemals Harvard Clinical Research Institute, für die PORTICO-Studie, finanziert von St. Jude Medical, jetzt Abbott), Boston Scientific (Vorsitzender, PEITHO-Studie), Cleveland Clinic (einschließlich für die ExCEED-Studie, finanziert von Edwards), Contego Medical (Vorsitzender, PERFORMANCE 2), Duke Clinical Research Institute, Mayo Clinic, Mount Sinai School of Medicine (für die ENVISAGE-Studie, finanziert von Daiichi Sankyo), Novartis, Population Health Research Institute; Honorare: American College of Cardiology (Senior Associate Editor, Clinical Trials and News, ACC.org; Vorsitzender, ACC Accreditation Oversight Committee), Anwaltskanzlei Arnold and Porter (Arbeit im Zusammenhang mit Sanofi/Bristol-Myers Squibb Clopidogrel-Rechtsstreitigkeiten), Baim Institute for Clinical Research (ehemals Harvard Clinical Research Institute; Lenkungsausschuss für klinische Studien RE-DUAL PCI, finanziert von Boehringer Ingelheim; AEGIS-II-Exekutivausschuss, finanziert von CSL Behring), Belvoir Publications (Chefredakteur, Harvard Heart Letter), Canadian Medical and Surgical Knowledge Translation Research Group (Lenkungsausschüsse für klinische Studien), Cowen and Company, Duke Clinical Research Institute (Lenkungsausschüsse für klinische Studien, einschließlich der von Ferring Pharmaceuticals finanzierten PRONOUNCE-Studie), HMP Global (Chefredakteur, Journal of Invasive Cardiology), Journal des American College of Cardiology (Gastredakteur; Mitherausgeber), K2P (Co-Vorsitzender, interdisziplinärer Lehrplan), Level Ex, Medtelligence/ReachMD (CME-Lenkungsausschüsse), MJH Life Sciences, Piper Sandler, Population Health Research Institute (für die COMPASS-Betriebsausschuss, Publikationsausschuss, Lenkungsausschuss und nationaler Co-Leiter der USA, finanziert von Bayer), Slack Publications (Chief Medical Editor, Cardiology Today's Intervention), Society of Cardiocular Patient Care (Sekretär/Schatzmeister), WebMD (CME-Lenkungsausschüsse). ); Sonstiges: Klinische Kardiologie (stellvertretender Herausgeber), NCDR-ACTION Registry Steering Committee (Vorsitzender), VA CART Research and Publications Committee (Vorsitzender); Forschungsförderung: Abbott, Afimmune, Amarin, Amgen, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Cardax, CellProthera, Cereno Scientific, Chiesi, CSL Behring, Eisai, Ethicon, Faraday Pharmaceuticals, Ferring Pharmaceuticals, Forest Laboratories, Fractyl, Garmin, HLS Therapeutics, Idorsia, Ironwood, Ischemix, Janssen, Javelin, Lexicon, Lilly, Medtronic, MyoKardia, NirvaMed, Novartis, Novo Nordisk, Owkin, Pfizer, PhaseBio, PLx Pharma, Regeneron, Reid Hoffman Foundation, Roche, Sanofi, Stasys , Synaptic, The Medicines Company, 89Bio; Lizenzgebühren: Elsevier (Herausgeber, Cardiocular Intervention: A Companion to Braunwald's Heart Disease); Co-Ermittler am Standort: Abbott, Biotronik, Boston Scientific, CSI, St. Jude Medical (jetzt Abbott), Philips, Svelte; Treuhänder: American College of Cardiology; Nicht finanzierte Forschung: FlowCo, Merck, Takeda.

Open-Access-Finanzierung durch die Universität Göteborg. Die Studie wurde vom schwedischen Forschungsrat finanziert.

Abteilung für Molekulare und Klinische Medizin, Universität Göteborg, Institut für Medizin, Göteborg, Schweden

Ellen Dejby, Kristofer Skoglund, Aidin Rawshani, Elmir Omerovic, Björn Redfors, Oskar Angerås, Arvid Gustafsson, Daniella Isaksén, Johan Herlitz und Araz Rawshani

Mount Sinai Heart, Icahn School of Medicine am Mount Sinai, New York, NY, USA

Deepak L. Bhatt

Abteilung für Kardiologie, Universitätskrankenhaus Sahlgrenska, Göteborg, Schweden

Kristofer Skoglund, Aidin Rawshani, Elmir Omerovic, Björn Redfors, Anna Myredal, Petur Petursson, Oskar Angerås, Daniella Isaksén, Johan Herlitz und Araz Rawshani

Zentrum für klinische Studien, Stiftung für kardiovaskuläre Forschung, New York, NY, USA

Björn Redfors

Abteilung für Kardiologie, New York-Presbyterian Hospital/Columbia University Medical Center, New York, USA

Björn Redfors

Das schwedische Register für kardiopulmonale Wiederbelebung, Registerzentrum, Västra Götaland, Göteborg, Schweden

Kristofer Skoglund, Aidin Rawshani und Araz Rawshani

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ED: Konzeptualisierung, Methodik, Software, Visualisierung, Schreiben – Originalentwurf, Schreiben – Überprüfung und Bearbeitung. DLB: Schreiben – Rezension und Bearbeitung. KS: Schreiben – Überprüfen und Bearbeiten. AR: Schreiben – Überprüfen und Bearbeiten. EO: Schreiben – Überprüfen und Bearbeiten. BR: Schreiben – Überprüfen und Bearbeiten. AM: Schreiben – Überprüfen und Bearbeiten. PP: Schreiben – Überprüfen und Bearbeiten. OA: Schreiben – Überprüfen und Bearbeiten. AG: Schreiben – Überprüfen und Bearbeiten. DI: Schreiben – Überprüfen und Bearbeiten. JH: Schreiben – Überprüfen und Bearbeiten. AR: Konzeptualisierung, Methodik, Software, Visualisierung, Schreiben – Originalentwurf, Schreiben – Überprüfung und Bearbeitung.

Korrespondenz mit Ellen Dejby.

Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Dejby, E., Bhatt, DL, Skoglund, K. et al. Linksseitige Herzklappenerkrankung und Überleben bei Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses: eine landesweite, registerbasierte Studie. Sci Rep 13, 12662 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-39570-z

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Eingegangen: 08. Juli 2022

Angenommen: 27. Juli 2023

Veröffentlicht: 04. August 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-39570-z

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