Verschreibung von DOACs unter Berücksichtigung spezifischer Patientengruppen

Abteilung für pharmazeutische Versorgung (Dr. Schleich) und Abteilung für Familienmedizin, Carver College of Medicine (Dr. Schleich und Ray), University of Iowa, Iowa City[email protected]

Die Autoren berichteten über keinen potenziellen Interessenkonflikt, der für diesen Artikel relevant wäre.

Welche Verschreibungsüberlegungen sollten im Vordergrund stehen, wenn Fettleibigkeit, Nierenerkrankungen, Krebs oder Thrombophilie im Spiel sind?

› Erwägen Sie bei der Behandlung venöser Thromboembolien (VTE) bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung oder Fettleibigkeit ein direktes orales Antikoagulans (DOAK).C

› Wählen Sie Apixaban zur Behandlung von VTE oder nichtvalvulärem Vorhofflimmern bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz, da die renale Clearance im Vergleich zu anderen DOACs minimal ist.B

› Erwägen Sie DOACs wie Dabigatran, Rivaroxaban oder Apixaban zur Behandlung von VTE im Zusammenhang mit Heparin-induzierter Thrombozytopenie.C

Empfehlungsstärke (SOR)APatientenorientierte Evidenz von guter QualitätBInkonsistente oder qualitativ begrenzte patientenorientierte EvidenzCKonsens, übliche Praxis, Meinung, krankheitsorientierte Evidenz, Fallserie

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Vier Medikamente umfassen die Medikamentenkategorie der sogenannten direkten oralen Antikoagulanzien (DOACs). Dabigatran (Pradaxa)1 erhielt als erstes die Zulassung. Es wurde 2010 von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zur Reduzierung von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern (VHF) zugelassen. Es folgten Zulassungen für Rivaroxaban (Xarelto)2 im Jahr 2011, Apixaban (Eliquis)3 im Jahr 2012 und Edoxaban (Savaysa)4 im Jahr 2015. Betrixaban (Bevyxxa)5 wurde 2017 für die Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) bei akut erkrankten Patienten zugelassen Es wurde jedoch im Jahr 2020 vom Markt genommen.

Zusätzlich zur Schlaganfallprävention bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern wurde jeder DOAK auch für andere Indikationen zugelassen und in leitlinienbasierten Empfehlungen außerhalb der von der FDA zugelassenen Indikationen weiter behandelt. Diese Übersicht hebt den sich weiterentwickelnden Einsatz von DOACs und die Ausweitung der Anwendungen für mehrere erwachsene Patientenpopulationen hervor.

Dabigatran ist der einzige direkte Thrombininhibitor; die anderen Wirkstoffe hemmen Faktor Xa.TABELLE 1 1-4 fasst die von der FDA zugelassenen Indikationen und Dosierungen sowie die richtlinienbasierte Dosierung zusammen. Dabigatran und Edoxaban erfordern eine parenterale Antikoagulation für 5 bis 10 Tage vor Beginn einer akuten VTE, was ihren Einsatz einschränkt.1,4TABELLE 2 1-4 verdeutlicht die pharmakokinetischen Unterschiede zwischen den Wirkstoffen. Beispielsweise wird Dabigatran zu 80 % renal ausgeschieden, ist einigermaßen dialysierbar und kann sich bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung anreichern.1 Edoxaban ist bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance (CrCl) > 95 ml/min kontraindiziert, da ein erhöhtes Schlaganfallrisiko bestand nachgewiesen.4 Daher werden Rivaroxaban und Apixaban in den Vereinigten Staaten am häufigsten verschrieben.6,7

Im Jahr 2020 waren mehr als 40 % der Erwachsenen in den Vereinigten Staaten fettleibig (Body-Mass-Index [BMI] ≥ 30), wobei 9 % als Klasse 3 oder stark fettleibig (BMI ≥ 40) eingestuft wurden.8 Veränderte Arzneimittelpharmakokinetik bei Patienten mit Schwere Fettleibigkeit gibt Anlass zur Sorge hinsichtlich einer Unterbehandlung mit DOACs in fester Dosierung. Phase-III-DOAC-Zulassungsstudien umfassten Patienten mit Fettleibigkeit, aber die Gewichtsgrenzen unterschieden sich, was die Extrapolation von Wirksamkeits- und Sicherheitsdaten auf verschiedene Fettleibigkeitsstadien erschwerte.9 Obwohl es keine von der FDA vorgeschriebenen Dosisanpassungen für Patienten mit Fettleibigkeit gibt, hat die International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH ) gibt solche Empfehlungen.

ISTH ändert seine Position zur Messung von Medikamentenspiegeln. ISTH empfahl zuvor, DOACs bei Personen mit einem BMI > 40 oder einem Körpergewicht > 120 kg zu meiden. Wenn ein DOAC verwendet wurde, empfahl ISTH die Ermittlung von Spitzen- und Tiefstspiegeln des Arzneimittels.10 Allerdings wurden die DOAC-Arzneimittelspiegel nicht mit klinischen Ergebnissen oder einem ausreichenden Grad an Antikoagulation in Verbindung gebracht.11

Männer und Frauen sind gleichermaßen von Fibrolipomen betroffen. Die Prävalenz unterscheidet sich nicht je nach Rasse oder ethnischer Zugehörigkeit.

Im April 2021 aktualisierte das ISTH die Leitlinien zu DOACs bei Fettleibigkeit und gab an, dass Standarddosen von Rivaroxaban oder Apixaban zur Behandlung und Vorbeugung von VTE bei allen Patienten unabhängig von Gewicht oder BMI verwendet werden können. Da für Dabigatran und Edoxaban keine Daten zur Adipositas vorliegen, sollte die Anwendung dieser Wirkstoffe bei Patienten mit einem BMI > 40 oder einem Gewicht > 120 kg vermieden werden. Darüber hinaus wird die Beurteilung der Arzneimittelspiegel nicht mehr empfohlen, da keine ausreichenden Beweise dafür vorliegen, dass diese die klinischen Ergebnisse beeinflussen.12

Die Richtlinienaktualisierung des American College of Chest Physicians (CHEST) aus dem Jahr 2021 empfiehlt keine gewichtsabhängigen Anpassungen13 und in den Richtlinien der European Society of Cardiology (ESC) aus dem Jahr 2019 wird das Gewicht bei der Behandlung einer akuten Lungenembolie nicht erwähnt.14

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