GEBRECHLICH

AMSTERDAM, Niederlande – In einem überraschenden Ergebnis, das im Widerspruch zu mehr als einem Jahrzehnt Forschung an jüngeren Patienten steht, hat eine randomisierte, multizentrische Studie mit gebrechlichen älteren Erwachsenen gezeigt, dass Patienten, die Warfarin absetzen, stattdessen eines der neueren verfügbaren nicht-medikamentösen Medikamente einnehmen. Orale Antikoagulanzien (NOACs) von VKA erhöhen das Risiko schwerer oder klinisch relevanter Blutungen erheblich.

„Die Ergebnisse fielen anders aus, als wir erwartet hatten“, sagte Linda Joosten, MD (University Medical Center Utrecht, Niederlande), der die Hotline-Studie am Sonntag auf dem Kongress der European Society of Cardiology 2023 vorstellte. „Die Hypothese dieser Überlegenheitsstudie war, dass der Wechsel von einem VKA zu einem NOAC zu weniger Blutungen führt; Wir haben jedoch das Gegenteil beobachtet.“

Die Studie wurde nach einer Zwischenanalyse durch das Datensicherheits- und Überwachungsgremium abgebrochen, „da der Wechsel von einem VKA zu einem NOAC eindeutig kontraindiziert war“, sagte Joosten.

Die Ergebnisse fielen anders aus, als wir erwartet hatten.Linda Joosten

Der Moderator der Sitzung, Carlos Aguiar, MD (Krankenhaus Santa Cruz, Lissabon, Portugal), bezeichnete die Ergebnisse als „erstaunlich“. Was sie deutlich machen sollten, sagte er, ist, dass „wir in Ermangelung randomisierter kontrollierter Studiendaten sehr vorsichtig sein sollten, wenn wir Daten aus den wegweisenden Studien auf Populationen extrapolieren, die nicht an diesen Studien teilnehmen.“

FRAIL-AF wurde gleichzeitig im Circulation veröffentlicht.

Unerwartete Erkenntnisse

Seit der erste Thrombininhibitor, Dabigatran, kurz darauf folgten die Faktor-Xa-Inhibitoren, Apixaban, Rivaroxaban und Edoxban, vor anderthalb Jahrzehnten zum ersten Mal in die klinischen Studien kamen, hat die NOAC-Klasse in puncto Sicherheit immer wieder ihre Überlegenheit gegenüber Warfarin unter Beweis gestellt und wird von den Patienten bevorzugt den Komfort einer Pille, die keine INR-Überwachung erfordert. Ältere Patienten, insbesondere solche mit Gebrechlichkeit, wurden jedoch von diesen Studien ausgeschlossen. Da diese Bevölkerungsgruppe besonders anfällig für Stürze und Blutungen ist, wurde angenommen, dass auch gebrechliche Patienten mit den neueren Wirkstoffen wahrscheinlich besser zurechtkommen würden. Während die Prävalenz von Gebrechlichkeit in der Bevölkerung bei 12 % liegt, steigt diese Zahl bei älteren Erwachsenen auf 18 %, eine Gruppe, die auch einem erhöhten Risiko für Vorhofflimmern und Schlaganfall ausgesetzt ist.

Wie Joosten feststellte, legen die aktuellen ESC-Richtlinien zu Vorhofflimmern aus dem Jahr 2020 fest, dass Patienten mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern mit einem NOAK (Klasse IA) begonnen werden sollten; auch, dass diejenigen, die Warfarin mit einer niedrigen Zeit im therapeutischen Bereich (TTR) einnehmen, auf ein NOAK umgestellt werden sollten. Ein von der European Heart Rhythm Association herausgegebenes Expertenkonsensdokument zum Arrhythmie-Management bei Gebrechlichkeit aus dem Jahr 2023 ging noch einen Schritt weiter, indem es darauf hinwies, dass die Vorteile eines NOAK gegenüber Warfarin „wahrscheinlich bei gebrechlichen und nicht gebrechlichen Vorhofflimmerpatienten gleichbleibend“ seien.

Diese Extrapolation von jüngeren Erwachsenen war jedoch nie getestet worden, was zu der von Forschern initiierten FRAIL-AF-Studie führte. Joosten und Kollegen, darunter der Hauptforscher Geert-Jan Geersing, MD, PhD (University Medical Center Utrecht), randomisierten 1.330 Patienten, die stabil auf einem VKA waren, wegen nicht-valvulärem Vorhofflimmern in einem ambulanten Umfeld. Das Durchschnittsalter betrug 83 Jahre, etwas mehr als ein Drittel der Patienten waren weiblich, der mittlere Groningen Frailty Indicator-Score lag bei 4 und Komorbiditäten waren häufig.

Die Studie war offen und es wurden alle vier kommerziellen DOACs verwendet, am häufigsten war Rivaroxaban (50,2 %), gefolgt von Apixaban (17,4 %), Edoxaban (16,5 %) und Dabigatran (8,6 %).

Nach einem Jahr war die Kombination aus schweren und klinisch relevanten Blutungen bei 9,4 % des VKA-Arms und 15,3 % des NOAC-Arms aufgetreten (HR 1,69; 95 %-KI: 1,23–2,32). Bei getrennter Analyse waren die Raten schwerer Blutungen (2,4 vs. 3,6, HR 1,52; 95 %-KI: 0,81–2,87) und klinisch relevanter Blutungen (7,4 vs. 12,9, HR 1,77; 95 %-KI 1,24–2,52) im VKA-Arm signifikant niedriger .

„FRAIL-AF ist eine einzigartige Studie, da es sich um die erste randomisierte NOAC-Studie handelt, die ausschließlich gebrechliche ältere Patienten umfasst“, bemerkte Joosten. „Ohne klare Indikation sollte bei gebrechlichen älteren Patienten mit Vorhofflimmern ein Wechsel von VKA-Blutverdünnern zu NOAC-Blutverdünnern nicht in Betracht gezogen werden.“

Immer noch „neue“ Drogen

Bei der Diskussion der Studie nach der Hotline-Präsentation erinnerte Isabelle C. Van Gelder, MD, PhD (Universitätsklinikum Groningen, Niederlande), das Publikum daran, dass NOACs, so allgegenwärtig sie auch geworden sind, „immer noch recht neue Medikamente sind, die möglicherweise unbekannt sind.“ Interaktionen.“

Sie sprach den Ermittlern „große Glückwünsche“ für diesen rechtzeitigen Prozess aus. „Es gibt eine Antwort auf eine wichtige Wissenslücke: wie man ältere, gebrechliche Patienten gerinnungshemmend behandelt“, fügte sie hinzu, eine Gruppe, die Kardiologen nicht oft so oft sehen wie Allgemeinmediziner.

Bemerkenswert ist, wie Van Gelder feststellte, dass sich der Unterschied in den Ereignisraten erst mehrere Monate nach dem Wechsel zeigte, was darauf hindeutet, dass die Übergangszeit selbst nicht für die erhöhten Ereignisse verantwortlich war. Einige Antworten könnten in der Wahl des NOAK liegen, spekulierte sie – die Hälfte der Patienten wurde auf Rivaroxaban umgestellt, was in mehreren Beobachtungsstudien im Vergleich zu anderen NOAK mit verstärkten Blutungen in Verbindung gebracht wurde.

In den vergangenen Jahren waren die Niederlande weltweit für die Qualität ihrer Antikoagulationsdienstleistungen bekannt. Eine Möglichkeit besteht laut John GF Cleland, MD, PhD (Universität Glasgow, Schottland), der eine frühere Pressekonferenz moderierte, darin, dass die Qualität des VKA-Managements in den Niederlanden einfach unschlagbar ist, selbst mit den sichereren NOACs.

Als Reaktion darauf stimmte Geersing, der den Prozess den Medien vorstellte, zu und fügte hinzu, dass diese Dienste im Laufe der Zeit etwas abgebaut wurden, aber immer noch vorhanden seien. „Natürlich könnte es zu den positiven Auswirkungen dieser Studie gehören, dass sie in den Niederlanden durchgeführt wurde“, räumte er ein. „Als Niederländer bin ich natürlich stolz auf diesen Thrombosedienst, aber ich denke, wir sollten nicht zu optimistisch sein. Ich denke, dass viele Länder, die bei VKA-Patienten eine Antikoagulation prüfen, gut organisiert sind und die TTR-Werte 60 %, 70 %, 75 % erreichen. Daher ist dieser [Versuch] auf Umgebungen übertragbar, in denen der TTR-Wert etwa diesem Verhältnis entspricht.“

Ich habe einen Patienten, der mit seinem Antikoagulans völlig zufrieden ist, seine Kontrolle war nicht schwierig, warum sollte er das Ganze ins Wanken bringen?John GF Cleland

Cleland betonte im Gespräch mit TCTMD, dass die Tatsache, dass die Studienorte ausschließlich niederländisch seien, wichtig sei. „Ich denke, Sie würden diese Studie lieber woanders reproduzieren sehen, bevor Sie sich sicher sind, die Ergebnisse zu verallgemeinern“, warnte er. „Aber das sind die besten Informationen, die wir derzeit haben, und wenn wir keine weiteren Studien auf diesem Gebiet durchführen können, dann ist dies der beste Beweis, den wir haben.“

Darüber hinaus sagte er: „Ich denke, dass es tatsächlich mit dem übereinstimmt, was viele vernünftige Ärzte tun würden, nämlich, dass ich einen Patienten habe, der mit seinem Antikoagulans vollkommen zufrieden ist, seine Kontrolle war nicht problematisch, warum sollte man das Ganze ins Wanken bringen?“

Shelley Wood ist Chefredakteurin von TCTMD und Redaktionsleiterin bei CRF. Sie machte ihren Bachelor-Abschluss an der McGill…

PT Joosten LPT, van Doorn S, van de Ven PM, et al. Sicherheit des Wechsels von einem Vitamin-K-Antagonisten zu einem oralen Antikoagulans ohne Vitamin-K-Antagonisten bei gebrechlichen älteren Patienten mit Vorhofflimmern: Ergebnisse der randomisierten kontrollierten Studie FRAIL-AF. Verkehr. 2023; Epub vor dem Druck.

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