Neue ESC-Leitlinien für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Patienten mit Diabetes decken ein breites Spektrum ab

Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) hat neue Leitlinien herausgegeben, die die Schnittstelle zwischen Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen abdecken und Lehren für Screening, Risikostratifizierung und Management enthalten.

Die aktuelle Version wurde letzte Woche auf dem ESC-Kongress 2023 veröffentlicht und im European Heart Journal veröffentlicht. Sie ist die aktuellste seit 2019 und basiert auf Studien, die bis Januar dieses Jahres veröffentlicht wurden. Natrium-Glucose-Cotransporter-2-Inhibitoren (SGLT2) und Glucagon-ähnliche Peptid-1-Rezeptoragonisten (GLP-1) nehmen weiterhin eine führende Rolle ein, die dank der Ankunft neuer Daten aus randomisierten kontrollierten Studien für bestimmte Untergruppen noch weiter ausgebaut wird.

Nikolaus Marx, MD (RWTH Aachen, Deutschland), der zusammen mit Massimo Federici, MD (Universität Rom Tor Vergata, Italien) den Vorsitz der ESC-Richtlinien 2023 innehatte, sagte gegenüber TCTMD: „Das übergeordnete Ziel ist die Umsetzung einer personenzentrierten Evidenz.“ -basierter Ansatz zur Reduzierung der Krankheitslast und zur Verbesserung der Prognose und Lebensqualität.“

In der Hoffnung, dass möglichst viele Menschen die Pflege erhalten, die sie benötigen, „haben wir ein breites Spektrum an Patienten in Risikokategorien abgedeckt“, fügte er hinzu.

Screening und Risikostratifizierung

Die Empfehlungen der Autorengruppe umfassen zwei Hauptbereiche: Screening und kardiovaskuläre Risikostratifizierung sowie die verfügbaren Behandlungsstrategien für Menschen mit Typ-2-Diabetes, die an einer komorbiden atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankung (ASCVD), Herzinsuffizienz (HF) oder chronischer Nierenerkrankung (CKD) leiden. .

Die Überschneidungen zwischen „diesen Komorbiditäten bei einem bestimmten Patienten haben erhebliche Auswirkungen nicht nur auf die Prognose, sondern auch auf die Behandlungsstrategien, da wir jetzt evidenzbasierte Strategien zur Reduzierung des kardiovaskulären Risikos in dieser Hochrisikopopulation validiert haben.“ Deshalb empfehlen wir, dass alle Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, also grundsätzlich alle Patienten, die wir als Kardiologen behandeln, auf das Vorliegen von Diabetes untersucht werden. . . durch die Messung von Nüchternplasmaglukose und HbA1c“, sagte Marx. Bei beiden Tests handelt es sich um „sehr einfache Hilfsmittel, die der Arzt quasi beim Labor bestellen kann.“

Aus der anderen Richtung fuhr er fort: „Wir empfehlen, dass jeder Patient mit Diabetes anhand der Anamnese und der Symptome auf das Vorliegen einer atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankung untersucht werden sollte.“

Ein neues Element der Leitlinien besteht darin, dass Patienten mit Typ-2-Diabetes bei jeder klinischen Begegnung auf Anzeichen und Symptome von Herzinsuffizienz untersucht werden sollten, da das Risiko für die Entwicklung dieser Erkrankung sehr hoch ist und sich die Prognose verschlechtert, wenn sie auftritt. Darüber hinaus „sollte jeder Patient mit Diabetes regelmäßig auf das Vorliegen einer chronischen Nierenerkrankung untersucht werden.“ Denn wenn eine chronische Nierenerkrankung vorliegt, hat das wiederum Einfluss auf die Prognose, und die chronische Nierenerkrankung selbst ist ein Treiber für Herz-Kreislauf-Erkrankungen“, sagte Marx. Um auf CKD zu prüfen, müssten Ärzte lediglich einen punktuellen Urintest von Patienten durchführen und das Verhältnis von Albumin zu Kreatinin im Urin messen, bemerkte er.

Und schließlich empfehlen die Leitlinien erstmals ein Screening auf Vorhofflimmern bei Patienten mit Diabetes, die 65 Jahre oder älter sind.

Das übergeordnete Ziel ist die Umsetzung eines personenzentrierten, evidenzbasierten Ansatzes zur Reduzierung der Krankheitslast sowie zur Verbesserung der Prognose und Lebensqualität.Nikolaus Marx

Für Patienten mit Diabetes, aber keiner der oben genannten Komorbiditäten „haben wir einen neuen Risikoscore namens SCORE-2 Diabetes eingeführt“, betonte Marx. Unter Verwendung sowohl konventioneller kardiovaskulärer Risikofaktoren als auch diabetesspezifischer Details kann der Score das 10-Jahres-Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall bei Patienten mit Typ-2-Diabetes abschätzen.

Marx sagte voraus, dass der Score, der in der ESC CVD Risk Calculation App heruntergeladen werden kann, breite klinische Anwendung finden wird. „Es ist einfach zu bedienen und wird wirklich hilfreich sein, denn vorher konnten wir nur eine grobe Schätzung vornehmen, indem wir sagten: ‚Okay, dieser Patient hat eine Schädigung des Zielorgans.‘ . . . Jetzt basiert es auf Zahlen“, sagte er und fügte hinzu, dass diese Informationen hilfreich sein können, wenn Patienten aufgefordert werden, Maßnahmen zur Verbesserung ihrer Gesundheit zu ergreifen.

Darren K. McGuire, MD (UT Southwestern Medical Center, Dallas, TX), Mitautor der ESC-Richtlinien, machte ebenfalls auf SCORE-2-Diabetes aufmerksam. Das Risikomodell wurde über mehrere Kohorten hinweg validiert und kann an geografische Regionen angepasst werden. „Es funktioniert wunderbar bei der Risikovorhersage“, sagte er. „Was wir nicht wissen ist: Wird es das Ansprechen auf die Therapie vorhersagen? Deshalb schlagen wir vor, dieses Modell, das derzeit beste verfügbare Modell, zu verwenden, um das Risiko des Patienten vorherzusagen [und dieses Wissen zu nutzen], um die medizinischen Therapien zu diktieren, genau wie wir es für Statine tun.“

Behandlung von ASCVD, HF und CKD

In Bezug auf die Behandlung gehen die Leitlinien sehr detailliert auf Komorbiditäten ein, insbesondere auf ASCVD, HF und CKD. „Für diese drei großen Patientengruppen geben wir ein klares Flussdiagramm, wie zu behandeln und was zu tun ist“, sagte Marx.

Erstens geht es um die Frage, wie mit Patienten umgegangen werden soll, bei denen neben Diabetes auch eine bestehende ASCVD vorliegt.

„Glukosesenkende Medikamente können mit zwei sich gegenseitig ausschließenden Absichten verschrieben werden“, heißt es in dem Dokument. Die eine besteht darin, die kardiovaskulären Ergebnisse und die Sicherheit zu verbessern, während die andere darin besteht, den Blutzuckerspiegel zu kontrollieren.

SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptor-Agonisten erhalten jeweils Klasse-I-Empfehlungen. „Idealerweise sollten Patienten beides erhalten, da sie unterschiedliche Wirkmechanismen haben, um kardiovaskuläre Ereignisse zu reduzieren“, sagte Marx. Dieser Vorteil sei unabhängig von der Glukosekontrolle, fügte er hinzu.

Wenn der HbA1c nicht den Zielwert erreicht, erklärt Marx, „stellen wir eine Liste von Wirkstoffen mit nachgewiesener Sicherheit und nachgewiesenem potenziellen Nutzen zur Verfügung.“ . . . Wir möchten diejenigen mit einem Nutzen priorisieren, und wenn jemand ein Medikament ohne nachgewiesenen Nutzen einnimmt, empfehlen wir sogar, es zu wechseln.“

An der Spitze der Liste stehen mehrere GLP-1-Rezeptoragonisten (Liraglutid, Semaglutid sc, Dulaglutid und Efpeglenatid) und SGLT2-Inhibitoren (Empagliflozin, Canagliflozin, Dapagliflozin und Sotagliflozin). Weiter unten sind blutzuckersenkende Mittel mit vermutetem kardiovaskulärem Nutzen aufgeführt: Metformin (Klasse IIa) und Pioglitazon (Klasse IIb). „Sobald SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten eingesetzt werden und dann eine zusätzliche Glukosekontrolle erforderlich ist, gibt es einige Hinweise darauf, dass Metformin einen Nutzen hat, aber dies wurde in dieser Population mit Gefäßerkrankungen nie nachgewiesen“, sagte Marx. „Und so haben wir ihm eine IIa gegeben, aber nicht, um das kardiovaskuläre Risiko zu reduzieren, sondern um den Blutzucker zu kontrollieren.“

Abgerundet wird die Liste durch blutzuckersenkende Mittel mit nachgewiesener kardiovaskulärer Sicherheit, aber keinem Nutzen, sowie solche, deren Sicherheit nicht untersucht wurde.

Für McGuire ist eine zentrale Botschaft, dass beide Medikamentenklassen – GLP-1-Rezeptor-Agonisten und SGLT2-Inhibitoren – eine „erwiesene kardiovaskuläre Wirksamkeit“ haben. Die American Diabetes Association, betonte er, „verwendet weiterhin als erste Empfehlung die Sprache ‚entweder/oder‘, also entweder einen GLP-1-Rezeptor-Agonisten oder einen SGLT2-Inhibitor.“ Zuvor hatten [die europäischen Leitlinien] „und/oder“ als Auswahlmöglichkeit, aber wir haben diese ganze Formulierung entfernt und die Menschen ermutigt, sie [als mögliche Kombination] in Betracht zu ziehen, genau wie wir es bei Herzinsuffizienz mit Medikamenten zur Reduzierung der Ejektionsfraktion tun .“

Ursprünglich sei man davon ausgegangen, dass der einzige Grund für die Zugabe eines GLP-1-Rezeptoragonisten zusätzlich zu einem SGLT2-Inhibitor oder umgekehrt darin bestünde, wenn das erste Medikament nicht ausgereicht hätte, um eine Glukosekontrolle zu erreichen, sagte McGuire.

„Aber so wurden die Versuche nicht konzipiert oder durchgeführt. „Die Studien waren so konzipiert, dass eines dieser Medikamente im Vergleich zu Placebo zu einer beliebigen Hintergrundtherapie hinzugefügt wurde, die auch die andere Medikamentenklasse umfassen könnte“, stellte er fest. „Im Laufe der Zeit haben in einer SGLT2-Inhibitor-Studie immer mehr Menschen einen GLP-1-Rezeptor-Agonisten erhalten und umgekehrt. Das gibt uns die Möglichkeit, nach jeder Studie geschichtete Analysen durchzuführen, um zu sehen, ob es Hinweise darauf gibt, dass sich die Behandlungswirkung bei Abwesenheit oder Anwesenheit des anderen Medikaments verändert, aber wir können keine finden.“

Die Behandlung von Herzinsuffizienz werde in den Leitlinien erstmals ausführlich diskutiert, sagte Marx. „Hier wird empfohlen, dass alle Patienten mit [den beiden Erkrankungen], unabhängig von der Glukosekontrolle und unabhängig von der Ejektionsfraktion, mit einem SGLT2-Inhibitor behandelt werden sollten, um Herzinsuffizienz-bedingte Ereignisse zu reduzieren“ mit einer Empfehlung der Klasse I auf Basis von DAPA -HF, EMPEROR-Reduced, DELIVER, EMPEROR-Preserved und SOLOIST-WHF.

Für CKD bieten die Leitlinien „Behandlungsstrategien zur Reduzierung sowohl des kardiovaskulären Risikos als auch des Risikos eines Nierenversagens, denn Sie möchten nicht, dass Ihr Patient auf der Dialyse landet“, sagte Marx. „Wir empfehlen einen SGLT2-Hemmer und den nichtsteroidalen Mineralokortikoid-Rezeptor-Agonisten Finerenon“ mit einer Klasse-I-Empfehlung auf Basis von CREDENCE, DAPA-CKD und EMPA-KIDNEY sowie FIDELIO-DKD und FIGARO-DKD. „Und diese Behandlung mit diesen beiden Wirkstoffen sollte [zusätzlich zu] einer Statin-Therapie, ACE-Hemmern oder ARBs und einer Blutdruckkontrolle erfolgen, die zum Standard der Pflege gehört“, fügte er hinzu.

Außerdem enthält das Dokument neue Empfehlungen zum Lebensstil (Gewichtsreduktion, mehr körperliche Aktivität, Raucherentwöhnung), zum Blutdruck, zu Lipiden und zu antithrombotischen Therapien. Darüber hinaus decken die Leitlinien die Notwendigkeit einer mehrgleisigen Strategie bei Patienten mit Diabetes ab; die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern und peripheren Gefäßerkrankungen; und Beratung unter anderem zu Typ-1-Diabetes.

Diesmal einfach ESC

Bemerkenswert ist, dass die neuesten Leitlinien im Gegensatz zur Version von 2019 und den Vorgängerversionen (2013 und 2007) allein von der ESC erstellt wurden, nicht in Zusammenarbeit mit der European Association for the Study of Diabetes (EASD).

Warum die EASD dieses Mal nicht teilnahm, sagte Marx, es liege lediglich daran, dass die beiden Fachgesellschaften unterschiedliche Verfahren zur Bewertung der Datenqualität hätten.

„Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie verfügt über ein sehr strenges Verfahren dafür, wie Beweise geprüft, wie Beweise gewichtet werden und wie diese in Empfehlungen umgesetzt werden“, sagte er und fügte hinzu, dass der Ansatz der EASD etwas anders sei. „Wir haben am Anfang verhandelt, aber es stellte sich heraus, dass die Prozesse angepasst werden müssen. Und da wir mit der Arbeit beginnen mussten, sagten wir: „Okay, die beiden Gesellschaften werden in Zukunft herausfinden, wie wir das möglich machen können“, aber bei dieser war es nur eine Frage der Zeit, dass dies nicht der Fall war trainieren."

Zu den Mitautoren des ESC-Dokuments 2023 gehörten mehrere der führenden Diabetologen Europas, betonte er. Was die meisten Aspekte des Managements betrifft, „entspricht das, was wir jetzt vorschlagen, weitgehend den Empfehlungen der [EASD] und der American Diabetes Association, sodass es keine Diskrepanz mehr gibt, was gut ist.“

Caitlin E. Cox ist Nachrichtenredakteurin von TCTMD und produziert den Rox Heart Radio-Podcast. Ihre Arbeit zu ambulanten peripheren Gefäßerkrankungen…

Marx N, Federici M, Schütt K, et al. 2023 ESC-Leitlinien für die Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Patienten mit Diabetes: entwickelt von der Task Force zur Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Patienten mit Diabetes der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC). Eur Heart J. 2023;Epub vor dem Druck.

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