Rivaroxaban vs. Warfarin bei Vorhofflimmern bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung

Rivaroxaban, ein direkter oraler Antikoagulans (DOAC), ist im Vergleich zu Warfarin bei Patienten mit nichtdialyseabhängiger chronischer Nierenerkrankung (CKD) mit einer besseren Wirksamkeit und ähnlicher Sicherheit verbunden.

Min Jun, PhD, MScMed, vom George Institute for Global Health in Sydney, Australien, und Kollegen führten eine retrospektive Studie mit 55.568 Erwachsenen mit Vorhofflimmern aus Australien und Kanada durch, darunter 27.784 Rivaroxaban-Anwender, deren Neigungsscore mit 27.784 Warfarin-Anwendern übereinstimmte. Das Durchschnittsalter der gematchten Kohorte betrug 74 Jahre. 33,5 % der Kohorte hatten eine geschätzte glomeruläre Filtration (eGFR; in ml/min/1,73 m2) von weniger als 60, darunter insgesamt 2,4 % mit einer eGFR von weniger als 30 (die meisten mit einer eGFR von 15–29).

Verglichen mit der Einnahme von Warfarin war die Einnahme von Rivaroxaban bei Patienten mit einer eGFR von 60 oder mehr mit einem um 28 %, 22 %, 30 % bzw. 22 % verringerten Risiko für den kombinierten Endpunkt Tod, Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke innerhalb eines Jahres verbunden , 45–59, 30–44 bzw. weniger als 30. Alle Ergebnisse waren signifikant, mit Ausnahme der Gruppe mit eGFR 45–59.

Das Risiko für schwere Blutungen, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern, unterschied sich zwischen Rivaroxaban- und Warfarin-Anwendern in allen eGFR-Kategorien unter 60 nicht. Patienten mit einer eGFR von 60 oder mehr, die Rivaroxaban verwendeten, hatten jedoch ein signifikant um 25 % verringertes Risiko für schwere Blutungen.

Dennoch mahnten die Ermittler zur Vorsicht.

„Es gibt nach wie vor keine ausreichende Evidenz, um den Nutzen oder Schaden von DOACs oder Warfarin bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung zu belegen, die von randomisierten Studien weitgehend ausgeschlossen wurden.“

In einem begleitenden Leitartikel wiesen Marisa Battistella, HBSc, BScPhm, Pharm D, vom University Health Network in Toronto, Ontario, Kanada, und Kollegen darauf hin, dass nur 2,4 % der Kohorte eine eGFR von weniger als 30 hatten, was auf eine Verschreibung hindeuten könnte Voreingenommenheit gegenüber DOACs in dieser Patientengruppe. DOACs wie Rivaroxaban werden teilweise renal ausgeschieden und können sich ansammeln, bekräftigten sie. Dr. Battistella und seine Mitarbeiter wiesen darauf hin, dass sich die Leitlinien für Patienten mit einer eGFR von weniger als 30, insbesondere Dialysepatienten, deutlich unterscheiden. Die Dosierung bleibt eine entscheidende Entscheidung sowohl für die Wirksamkeit als auch für die Sicherheit. Die Erhöhung des bekannten Blutungsrisikos im Zusammenhang mit CKD bleibt ein großes Problem.

„Angesichts der vorliegenden Erkenntnisse über den Einsatz von Antikoagulanzien bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung ist es klar, dass ein Mittel nicht das Zaubertrank über allen anderen ist“, schrieben die Redakteure. „Dennoch konnten Ha et al. eine begrenzte Menge realer Beweise ergänzen, die die Wirksamkeit und Sicherheit von Rivaroxaban bei Patienten mit einer eGFR <30 ml/min/1,73 m2 belegen. Es sind fundiertere Studien erforderlich, um die Rolle von DOACs im gesamten Spektrum der Nierenfunktion zu entmystifizieren.“

Offenlegung: Einige Studienautoren gaben Verbindungen zu Biotech-, Pharma- und/oder Geräteunternehmen an. Eine vollständige Liste der Offenlegungen der Autoren finden Sie in der Originalreferenz.

Verweise

Ha JT, Scaria A, Andrade J, et al. Sicherheit und Wirksamkeit von Rivaroxaban im Vergleich zu Warfarin über alle GFR-Werte bei Vorhofflimmern: eine bevölkerungsbasierte Studie in Australien und Kanada. Nierenmed. 16;5(7):100675. doi:10.1016/j.xkme.2023.10067

Mohsen M, Zhang T, Battistella M. Antikoagulation bei CKD: Irrungen und Wirrungen. Nierenmed. 16;5(7). Veröffentlicht am 8. Juni 2023. doi:10.1016/j.xkme.2023.100686